Schademelding

Via dit formulier kan je ons een schade melden.
We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.

Uw identiteit

Naam
Verplicht in te vullen

Voornaam
Verplicht in te vullen

Volledig adres
Verplicht in te vullen

Email
Verplicht in te vullen

Tel / GSM
Verplicht in te vullen

 

Details schadegeval of ongeval

Betreft verzekering
Invalid Input

Polisnummer(s)
Invalid Input

Datum schadegeval
Verplicht in te vullen

Tijdstip ongeval
Invalid Input

Plaats van het gebeuren
Verplicht in te vullen

Wat is er precies gebeurd ?
Verplicht in te vullen

Omvang en omschrijving van de schade
Invalid Input

Identiteit tegenpartij
Invalid Input

Nr proces-verbaal
Invalid Input

Een bestand opladen
Invalid Input

Bijkomende vraag of informatie
Invalid Input

Hoeveel is zes + 3 ? (*)
Invalid Input

Neem contact op

Adres:
Diestseweg, 38 - 2440 Geel

Telefoon:
014/58.86.15

E-mail:
info@corstjensnv.be

Deze site gebruikt cookies en vergelijkbare technologiën.       Verdergaan